Prof. Dr. Thomas Zeller
Chefarzt Angiologie
am Herz-Zentrum Bad Krozingen
Südring 15, 79189 Bad Krozingen

Prof. Zeller gab in seiner Präsentation einen Überblick über den aktuellen Stand der interventionellen und chirurgischen Behandlungsverfahren bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK). Wichtig ist hierbei, in welchem Erkrankungsstadium sich der Patient befindet: Im Claudicatio-Stadium ist eine PAVK lediglich lebensstillimitierend, schränkt den Patienten in seinen Alltagsaktivitäten und seinem Aktionsradius ein. Inwieweit diese Einschränkungen sich auch auf das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und auf die Mortalität auswirken, weiß man bis heute nicht. Dies ist zu erwägen, wenn man einem Patienten in diesem Krankheitsstadium eine Intervention oder Operation empfiehlt: Dadurch kann man zwar die Lebensqualität verbessern, aber (anders als im Stadium der extremitätengefährdenden Ischämie) keine Extremitäten erhalten. Patienten, die durch Claudicatio in ihrer Lebensqualität eingeschränkt sind, sollten in Zentren geschickt werden, die moderne interventionelle und operative Therapien anbieten und diese auch in ihrem Budget haben; Patienten mit kritischer Extremitätenischämie sind am besten in Zentren aufgehoben, in denen eine gute Revaskularisation und optimale Wundbetreuung gewährleistet ist und womöglich auch ein guter Fußchirurg vorhanden ist.

Wichtiges zum Thema periphere Interventionen

Mit beschichteten Ballons und Stents lässt sich ein besseres Outcome erzielen als mit unbeschichteten; die Restenoseraten (und somit die Notwendigkeit für Reinterventionen) sind deutlich niedriger – was gerade bei einem Eingriff, der lediglich der Verbesserung der Lebensqualität dient, für die Patienten ein wichtiges Kriterium ist. Beschichtete Devices sind die Therapie der Zukunft.

Aber: Trotz nachweislich besserer langfristiger Kosten-Nutzen-Effektivität bei den Drug Eluting-Stents und -Ballons im Vergleich zu unbeschichteten Devices weigern manche Krankenversicherungen sich nach wie vor, die Kosten für beschichtete Stents und Ballons zu übernehmen.

Es gibt unterschiedlich effektive beschichtete Ballons (was auf unterschiedliche Beschichtungstechnologien und Kosubstanzen zurückzuführen ist; die antiproliferative Substanz – Paclitaxel – ist bei allen Ballons dieselbe). Nur für drei der in Europa CE-zertifizierten Ballons (Lutonix, InPact, Passeo 18 Lux) gibt es überhaupt klinische Wirksamkeitsnachweise; für die anderen liegen lediglich präklinische Daten vor.

Auch die Kniekehlenarterie kann man endovaskulär behandeln: Inzwischen gibt es moderne frakturresistente Stentdesigns, die sich auch beim gebeugten Knie der Gefäßkontur hervorragend anpassen.

Zur Behandlung von In-Stent-Restenosen sind wiederum Drug Eluting Devices sinnvoll; eine reine Ballonangioplastie ist hier ineffektiv.

Wichtiges zum Thema chirurgische Therapien

Die Leistenarterie ist bisher die klassische Indikation für eine chirurgische Behandlung (TEA); allerdings gibt es keine vergleichenden Studien, die beweisen, dass die Chirurgie hier wirklich der Goldstandard ist. Und gerade in der heutigen Zeit, in der viele Patienten adipös sind, ist auch die TEA der Leiste, bei der es sich eigentlich um einen Standardeingriff handelt, durch eine nicht unerhebliche Morbidität (v.a. Wundheilungsstörungen, chronische Lymphfisteln) gekennzeichnet. Neuere Daten zeigen, dass man Patienten mit einer PAVK im Bereich der Arteria femoralis communis heutzutage durchaus auch interventionell behandeln kann, wobei gestentete Patienten (mit Reinterventionsraten von 13% nach einem Jahr) nicht viel schlechter abschnitten als Patienten nach einer OP, jedoch besser als Patienten, die lediglich mit einem Ballon behandelt wurden. Eine sinnvolle Therapieoption ist die operative Abtragung des Materials mit anschließender Nachbehandlung mit einem medikamentenbeschichteten Ballon.

Bei Atherektomien im Bereich der Oberschenkelarterie liegen die Offenheitsraten in derselben Größenordnung wie bei einer interventionellen Therapie mit medikamentenbeschichteten Stents oder Ballons. Allerdings gilt dies nur für kurze Läsionen: Je länger (und je verkalkter) die Läsionen sind, umso geringer sind die Offenheitsraten bei der interventionellen Therapie. Durch eine Kombination aus Atherektomie und Drug Eluting Ballon lassen sich die Outcomes verbessern: Dies könnte die Therapie der Zukunft bei komplexen Läsionen sein.