Die dermatologische Visite: Was müssen Internist und Hausarzt vom Dermatologen wissen?

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Prof. Dr. med. Gerhard Fierlbeck

Universitäts-Hautklinik
Liebermeisterstraße 25; 72076 Tübingen
Tel.: 07071/29-84555
Fax: 07071/29-5450

 

 

 

Nicht nur um häufige Erkrankungen in der inneren Medizin ging es bei dem Update „Medizin aktuell 2017“, sondern auch um andere Krankheitsbilder, mit denen der Hausarzt immer wieder konfrontiert wird und für die er daher ein offenes Auge und Ohr haben sollte – auch wenn sie nicht unmittelbar zu seinem Fachgebiet gehören.

Verdächtige Hautveränderungen
Zwar dürfen GKV-Versicherte ab dem 35. Lebensjahr sich alle zwei Jahre einem Hautkrebsscreening unterziehen. Da tut aber nicht jeder. Auch der Hausarzt kann verdächtige Hautveränderungen beim Abhören und Abtasten seiner Patienten erkennen und damit unter Umständen Menschenleben retten, wenn er ein paar wichtige Grundregeln im Hinterkopf behält.

Melanom
Besonders wichtig ist die Erkennung von Melanomen – mit einem Lebenszeitrisiko von 2% der fünfthäufigste maligne Tumor. Patienten mit lichtempfindlicher Haut, Sonnenbränden in Kindheit und Adoleszenz und einer hohen Gesamtzahl an Muttermalen haben ein besonders hohes Risiko. Aber es gibt auch eine gute Nachricht: Unter einer Größe von 1 mm sind 90% der Melanome heilbar.

  • Rund 50% aller Melanome entstehen auf Muttermalen, die andere Hälfte auf gesunder Haut.
  • Alle Muttermale, die nach dem 35. (spätestens 40.) Lebensjahr neu entstehen, sind grundsätzlich verdächtig. Bei auffälligen Veränderungen sollte man den Patienten zum Dermatologen oder auch gleich zum Chirurgen schicken– und im Zweifelsfall lieber ein verdächtiges Muttermal zu viel exzidieren lassen als eines zu wenig.
  • Bei immunsupprimierten Patienten wachsen die Tumore besonders schnell.
  • Unter Finger- und Zehennägeln (wobei typischerweise der Nagelfalz betroffen ist) werden sie leicht übersehen.
  • Auch auf den Schleimhäuten gibt es Melanome.
  • Eltern müssen darüber aufgekärt werden, dass man Kinder nicht der Sonne aussetzen darf! Bei der Erkennung eines Melanoms hilft die ABCDE-Regel:
  • A = Asymmetrie: unregelmäßige, nicht symmetrische Form
  • B = Begrenzung: unregelmäßige, unscharfe Ränder
  • C = Color: verschiedenfarbig fleckig
  • D = Durchmesser: > 5 mm Durchmesser (dieser Punkt spielt jedoch kaum eine Rolle, denn man findet auch ganz kleine Melanome)
  • E = Evolution: Die Läsion verändert sich (in Größe, Dicke, Farbe oder Form); evtl entsteht auch eine ganz neue Läsion.

 

Basalzellkarzinom
Basalzellkarzinome sind hautfarbene Knötchen mit perlschnurartigem Randwall und und Teleangiektasien (Gewäßerweiterungen). Sie treten meist an lichtexponierten Arealen („Lichtterrassen“), hauptsächlich im Gesicht, auf. Auch an Problemlokalisationen muss ein Basalzellkarzinom operiert werden. Mittlerweile werden zwar auch Alternativtherapien angeboten; aber es gibt nur eine wirklich sinnvolle Therapie: Der Patient ist nie zu alt und die Lokalisation nie zu schwierig für eine Operation!
Auch das Plattenepithelkarzinom (hautfarbene bis bräunliche Plaques, später Tumoren, z.T. ulzerierend) entsteht durch zu viel Sonne, wobei die kumulative UV-Dosis über das ganze Leben hinweg entscheidend ist. Zwischen der Vorstufe (aktinische Keratose) und dem Plattenepithelkarzinom besteht ein fließender Übergang. Bei immunsupprimierten Patienten (Lymphom o.a. immunsupprimierende Erkrankung oder Therapie mit Immunsuppressiva) wachsen die Tumoren besonders schnell. Insbesondere unter Ciclosporin kommt es zu aggressiveren Tumoren mit erhöhter Metastasierungsrate, während das Risiko unter Azathioprin nur gering und unter MTX und Anti-TNF gar nicht erhöht ist. Daher sollte man Patienten, die eine Phototherapie erhalten (z.B. bei Psoriasis) möglichst nicht mit Ciclosporin behandeln (auch bei Azathioprin ist Vorsicht geboten).
Auch das Plattenepithelkarzinom muss operativ entfernt werden.
Bei auffälligen Veränderungen sollte man den Patienten zum Dermatologen oder auch gleich zum Chirurgen schicken – und im Zweifelsfall lieber ein verdächtiges Muttermal zu viel exzidieren lassen als eines zu wenig.

Weitere wichtige Hauterscheinungen, auf die der Hausarzt achten sollte

  • Bei einer palpablen Purpura, häufig an den Akren (oft mit Einblutungen unter den Fingernägeln), sollte man stets auch an eine Sepsis denken. Häufige Erreger sind Pseudomonas, Meningokokken, Gonokkken, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes/viridans, E. coli. Am häufigsten wird eine Vaskulitis durch allergische Reaktionen auf Medikamente verursacht; aber es kann sich auch eine ernsthaftere Ursache (Systemvaskulitis, Autoimmunerkrankung) dahinter verbergen.
  • Bei Patienten mit Gelenkschmerzen und Gelenkversteifungen/-verformungen, evtl. auch mit tiefen Rückenschmerzen (Sakroiliitis), könnte auch eine Psoriasis-Arthritis vorliegen! (Diese zeigt im Labor keinerlei Auffälligkeiten.) Typische Symptome hierfür sind Erytheme mit silberner Schuppung, Nagelveränderungen (Tüpfelnägel, Ölflecken oder total dystrophierte Nägel). Bei einer Psoriasis ohne Arthritis kommen solche Nagelveränderungen seltener vor, bei Patienten mit Psoriasis-Arthritis sind sie hingegen zu 90% vorhanden. Also sollte man in solchen Fällen nicht nur auf die Haut, sondern auch auf die Nägel der Patienten achten! Schwierig wird die Diagnose dann, wenn die Schuppung nur im Gehörgang, im Bereich des behaarten Kopfes oder bei Männern nur an der Glans penis vorliegt (obwohl dies typische Erscheinungsbilder einer Psoriasis sind). Und es stimmt auch nicht, dass eine Psoriasis im Gegensatz zum Ekzem nicht mit Juckreiz einhergeht, wie dies in manchen Lehrbüchern behauptet wird. Zu den häufigen Komorbiditäten einer Psoriasis gehören neben der Psoriasis-Arthritis auch die rheumatoide Arthritis und der Morbus Crohn. Im Laufe der Erkrankung entwickeln die Patienten häufig eine Hyperlipidämie, Hypertonie, einen Diabetes und eine koronare Herzerkrankung. Bis heute ist nicht ganz klar, warum; als Ursache diskutiert wird eine Ausschüttung proinflammatorischer Zytokine aufgrund einer permanenten Entzündung im Körper; dies ist bis heute aber nicht eindeutig erwiesen. Mit Medikamenten, die die proinflammatorischen Zytokine hemmen (z.B. TNF-alpha-Blockern), kann man dieses Risiko etwas senken.