Gastroenterologie Vortrag 2016

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Prof. Dr. med. T. Andus

Klinikum Stuttgart
Klinik für Allgemeine Innere Medizin, Gastroenterologie,
Hepatologie und Internistische Onkologie
Krankenhaus Bad Cannstatt
Prießnitzweg 24, 70374 Stuttgart
Telefon: 0711 278-62401

tandus@klinikum-stuttgart.de

Prof. Dr. Tilo Andus ist Ärztlicher Direktor der Klinik für Allgemeine Innere Medizin, Gastroenterologie, Hepatologie und internistische Onkologie am Krankenhaus Bad Cannstatt.

 

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED)

Das Wichtigste auf einen Blick:
Eine Untersuchung mit 5-jährigem Follow-up an knapp 3000 Patienten mit Colitis ulcerosa (CU), die mit Infliximab behandelt wurden, hat ergeben, dass die klinische Verbesserung ein besserer prognostischer Indikator ist als die endoskopisch festgestellte Abheilung der Schleimhaut („mucosal healing“): Patienten mit mucosal healing hatten eine doppelt so hohe Chance, kein Rezidiv zu erleiden; bei den Patienten mit klinischer Verbesserung war diese Chance sogar viermal so hoch. Eine andere Untersuchung (die POCER-Studie) ergab, dass der wichtigste Risikofaktor für ein Rezidiv bei Morbus Crohn (MC) das Rauchen ist; dieses erhöht das Rezidivrisiko signifikant.

Studien wie beispielsweise SONIC zeigen, dass die Wirksamkeit einer Antikörpertherapie bei CED vom Serumspiegel des jeweiligen Wirkstoffs abhängig ist: Je höher der Serumspiegel, umso höher die Remissionsrate. Eine serumkonzentrationsgesteuerte Dosierung solcher Arzneimittel ist also sinnvoll.
 

Nach bisherigen Daten scheint es keine großen Wirksamkeitsunterschiede zwischen Remicade® und den preisgünstigeren Infliximab-Biosimilars zu geben.

Zwei kleinere neue Studien zum fäkalen Mikrobiom-Transfer („Stuhltransplantation“) bei CED zeigen lediglich schwach ausgeprägte positive Effekte – Fazit: Nach derzeitigen Erkenntnissen ist eine Stuhltransplantation bei CED nur im Rahmen von Studien zu empfehlen.

Gastrointestinale Blutungen

Neue Untersuchungen zeigen, dass es bei Blutungen im Gastrointestinaltrakt i.d.R. ausreicht, ab einem Hb-Wert von 7 bis 8 eine Bluttransfusion vorzunehmen. Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) ist allerdings ein Trend zu erhöhter Mortalität bei Patienten mit GI Blutungen zu beobachten; bei Patienten mit schwerer KHK sollte also auch bereits bei einem Hb-Wert von 10 an eine Transfusion gedacht werden.

Eine große in Hongkong durchgeführte retrospektive Populationsstudie zur Häufigkeit von GI Blutungen unter einem neuen Antikoagulans (Dabigatran) ergab ein Blutungsrisiko von 2,5% (124/5041). Risikofaktoren waren Alter, Zustand nach Ulcus und Aspirin als Komedikation. Durch Gabe eines Protonenpumpenhemmers (PPI) kann man das Risiko auf die Hälfte reduzieren, während H2-Antagonisten weniger wirksam sind.

Bisher bestand ein Nachteil der neuen Antikoagulantien (NOACs) darin, dass es keine Antidots gab. Dies hat sich inzwischen geändert: Andexanet, ein rekombinantes Protein, das dem körpereigenen Faktor-Xa ähnelt, ist in der Lage, die gerinnungshemmende Wirkung von direkten Faktor-Xa-Hemmern (Rivaroxaban, Apixaban) aufzuheben; auch niedermolekulares Heparin lässt sich mit dieser Substanz antagonisieren. Gegen Dabigatran gibt es mittlerweile ebenfalls ein Antidot (Idarucizumab, in den USA bereits seit letztem Jahr zugelassen, mit einer baldigen Zulassung durch die EMA ist zu rechnen).

Funktionelle Dyspepsie/Reizdarm

Amitriptylin ist beim ulcusähnlichen Typ wirksam, das ebenfalls in den Leitlinien empfohlene Escitalopram hingegen nicht. Keine ernsthaften Nebenwirkungen bei einer Amitriptylin-Dosis von 50 mg pro Tag.

Bei gallensäurenbedingter Diarrhö kann ein Therapieversuch mit Colestyramin sinnvoll sein.

Der Ghrelin-Agonist Relamorelin kann bei Reizdarm vom Obstipationstyp die Darmbeweglichkeit verbessern, geht jedoch mit einer für viele Patienten relevanten unerwünschten Nebenwirkung (vermehrter Appetit) einher.

Endoskopie bei geriatrischen Patienten

Das Risiko für Sedierungskomplikationen ist erhöht; man sollte also weniger und langsamer spritzen und auf eine Kombination mit Midazolam verzichten.

Über 90-jährigen Patienten haben ein höheres Risiko für kardiopulmonale Komplikationen; andererseits findet man in dieser Patientenpopulation auch besonders häufig Adenome und Karzinome.

Aspirin zur Darmkrebsvorsorge

In der neuesten, noch nicht verabschiedeten Leitlinie der United States Preventive Services Task Force (USPSTF) wird empfohlen, dass Menschen im Alter von 50 bis 59 Jahren zur Reduktion des Darmkrebsrisikos Aspirin einnehmen sollten (Grad B-Empfehlung).