RA Jörg Hohmann

Fachanwalt für Medizinrecht
Kanzlei für Medizinrecht
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Angesichts der vielen neuen, teilweise recht hochpreisigen Arzneimittelsubstanzen fragt man sich als Arzt, ob man nicht womöglich für seine Verordnungen in Regress genommen wird. Die Regresszahlen sind in Baden-Württemberg in den letzten Jahren zum Glück deutlich zurückgegangen – ein Trend, der sich vermutlich auch fortsetzen wird. Denn unser Gesundheitsminister hat aufgrund der rechtlichen Schwierigkeiten bei der Prüfung § 106 des GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes gestrichen. Stattdessen wurde eine Neuordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Richtgrößenprüfungen vorgenommen. Die Regelungskompetenz geht auf die regionalen Prüfebenen über, was allerdings nicht bedeutet, dass die Wirtschaftlichkeitsprüfung abgeschafft wird.

Wirtschaftlichkeitsprüfungen ab 2017
Neue Prüfvereinbarung

• „Welpenschutz“: Ärzte, die sich zum ersten Mal niederlassen, bleiben für die Dauer von zwei Prüfzeiträumen von Maßnahmen (insbesondere Nachforderungen) verschont (§ 16 Abs. 1,2).
• Nachforderungsbegrenzung: Die erste festgesetzte Nachforderung bei Beträgen über 5000 Euro ist auf 10% des GKV-Gesamthonorars der Praxis (mindestens jedoch 5000 Euro) reduziert. Weitere Nachforderung wird auf 25% des GKV-Gesamthonorars der Praxis (mindestens jedoch 5000 Euro) beschränkt (§ 15 Abs. 4).
• Amnestie-Regelung: Eine erneute Auffälligkeit wird wieder als erstmalig gewertet, wenn eine individuelle Beratung oder Sanktionsmaßnahme länger als 5 Jahre zurückliegt. Bei erneuter Auffälligkeit hat der Arzt erneut Anspruch auf Beratung vor weiterer Sanktion (§ 16 Abs. 3).

Richtwertprüfung (§ 5 Abs. 3)

• Ab einer Überschreitung von 25% des Richtwertvolumens erfolgt die Durchführung einer Prüfung.
• Es erfolgt eine Vorabprüfung durch die Prüfungsstelle und Abzug der offensichtlichen Praxisbesonderheiten durch Vergleich mit Diagnosen und Verordnungen in den einzelnen Anwendungsbereichen der entsprechenden Richtwertgruppe.
• Weitere Praxisbesonderheiten ermittelt die Gemeinsame Prüfungsstelle nach Einleitung des Prüfverfahrens auf Antrag des Arztes.

Therapiefreiheit versus Wirtschaftlichkeitsgebot
Die Wirtschaftlichkeit der Arzneiverordnung wird durch die Arzneimittel-Richtlinie (AMR) konkretisiert. § 9 Abs. 2 AMR:
Stehen zur Erreichung eines Therapieziels mehrere gleichwertige Behandlungsstrategien oder für einen Wirkstoff gleichwertige Darreichungsformen zur Verfügung, soll die nach Tagestherapiekosten und Gesamtbehandlungsdauer wirtschaftlichste Alternative bzw. die preisgünstigste Darreichungsform gewählt werden.
Hier gibt es aber durchaus Entscheidungsspielräume für den verordnenden Arzt, die die Kostenträger akzeptieren müssen:

• Oberste Prämisse: Der Arzt schuldet seinem Patienten eine individuelle adäquate Therapie, die sich an Studien, Leitlinien, Standards und Richtlinien orientiert.
• Im Rahmen der Therapiefreiheit entscheidet der Arzt über die richtige therapeutische Maßnahme. Er darf nach pflichtgemäßem und gewissenhaftem Ermessen im Einzelfall diejenige therapeutische Maßnahme wählen, die nach seiner Überzeugung die beste Wirkung für den Patienten erwarten lässt.
• Die Therapiefreiheit des Arztes ist bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu berücksichtigen. Sie garantiert dem Arzt eine Pluralität in der medizinischen Praxis.
• Das Wirtschaftlichkeitsgebot greift erst, wenn die medizinischen Standards durch sämtliche zur Auswahl stehenden Präparate erreicht werden.

Beispiel: NOAK-Regressprophylaxe

• Therapie nach aktuellem Standard
• Orientierung an den Leitlinien der Fachgesellschaften (z.B. ESC-Guidelines beurteilen NOAKs als Mittel der 1. Wahl vor Marcumar)
• Als Hausarzt: Verweis auf Expertise des Kardiologen bzw. Krankenhauses
• Kardiologe/Krankenhaus erleichtern dem niedergelassenen Arzt die Begründung der NOAK-Verordnung durch wissenschaftliche Therapiebegründung
• Ausreichende patientenindividuelle Dokumentation