Prof. Dr. med. Mark Dominik Alscher

Allgemeine Innere Medizin und Nephrologie
Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart
Auerbachstr. 110, 70376 Stuttgart
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Prof. Dr. med. Mark Dominik Alscher ist Ärztlicher Direktor am Robert-Bosch-Krankenhaus in Stuttgart, Chefarzt der Abteilung Allgemeine Innere Medizin und Nephrologie. 

Antikoagulation als Primärprophylaxe bei Vorhofflimmern und Dialysepflichtigkeit

Studien zeigen in dieser Patientengruppe für Warfarin keinen Vorteil hinsichtlich einer Schlaganfall-Risikoreduktion. Das Risiko für Blutungskomplikationen war erhöht. Sind die neuen Antikoagulanzien (NOAKs) hier eine Alternative? Einige NOAKs werden in erheblichem Maß renal eliminiert; dies schränkt ihre Verwendbarkeit bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ein. Daher gilt es zu beachten, bis zu welcher Kreatinin-Clearance die NOAKs jeweils zugelassen sind („Stopp-Grenzen“: Dabigatran: 30 ml/min; Rivaroxaban: 15 ml/min; Apixaban: 15 ml/min, bei Einsatz bis 15 ml/min evtl. Dosisreduktion sinnvoll). Diese Einschränkungen bezüglich Vitamin-K-Antagonisten und NOAKs gelten jedoch nicht für die Sekundärprophylaxe, sondern nur für die Primärprophylaxe bei Vorhofflimmer-Patienten.

Kontrastmittelgabe bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion

Eine Studie aus dem Jahr 2014 an großen Patientenpopulationen, bei denen CT-Untersuchungen mit oder ohne einmalige Kontrastmittelgabe durchgeführt wurden, zeigen: Bei Kontrastmittelgabe besteht kein erhöhtes Risiko für akutes Nierenversagen, Dialyse oder Tod. (Eine weitere neue Studie kam zum selben Ergebnis.) Fazit des Referenten: Wir wissen aus früheren Studien, dass es hierbei auf die Menge des Kontrastmittels und die Häufigkeit der Gabe ankommt. Bei der heutigen fortschrittlichen CT-Technologie sind sehr viel geringere Kontrastmittelmengen erforderlich, sodass man mit der Indikationsstellung jetzt auch bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion großzügiger sein kann als früher. Für Untersuchungen, die größere Kontrastmittelvolumina erfordern, gilt dies jedoch nicht.

RAAS-Blockade bei autosomal dominanter polyzystischer Nierenerkrankung (ADPKD)

Die Zystenniere ist die häufigste angeborene Nierenerkrankung (Gendefekte bei jedem 400. bis 1000. Neugeborenen; in der Gruppe der Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz haben 5–10% eine polyzystische Nierenerkrankung). Beim Typ 1 werden die Patienten im Mittel mit 56 Jahren dialysepflichtig, beim Typ 2 mit 72 Jahren. Man kann versuchen, durch Gabe von ACE-Hemmern die Progression der Erkrankung zu verzögern, wobei immer wieder diskutiert wird, ob eine Kombination mehrerer Substanzen nicht noch hilfreicher sein könnte. Zwei neue Studien zeigen nun, dass eine Kombinationstherapie im Rahmen der Progressionsbeeinflussung bei Patienten mit polyzystischer Nierenerkrankung keinen Stellenwert mehr hat: Es genügt, entweder einen ACE-Hemmer oder einen Angiotensinrezeptorblocker als Monotherapie einzusetzen; die Kombination ACE-Hemmer plus Angiotensinrezeptorblocker ist auch bei Patienten mit nephrologischen Erkrankungen nicht sinnvoll.

Hyperkaliämie: Neue Therapieansätze in Sicht

In zwei Phase-3-Studien wurden neue Substanzen untersucht: Durch Einnahme von Patiromer (2x täglich) ging die Hyperkaliämie bei den Probanden innerhalb von zwei Tagen deutlich zurück. Mit dieser Substanz könnte, wenn sie zugelassen wird, eine deutlich bessere Behandlung der Hyperkaliämie möglich sein als bisher. Eine weitere noch nicht zugelassene Substanz, Zirkonium-Cyclosilikat (ZS-9), bewirkte ebenfalls eine deutliche Besserung der Hyperkaliämie.

Nierentransplantation

Die Nierentransplantation ist nach wie vor ein problematisches Thema: Patinten mit terminaler Niereninsuffizienz haben, wenn sie dialysepflichtig werden, in Deutschland eine Sterblichkeit von 13% pro Jahr. Wenn sie ein Spenderorgan erhalten, ist die Sterblichkeit schon 180 Tage nach der Transplantation deutlich reduziert. Aufgrund des Spenderorganmangels wird mittlerweile zunehmend auf Lebendspenden ausgewichen. Bisherige Daten zeigen, dass ein ansonsten gesunder Mensch durch eine Lebendspende keine gesundheitlichen Einbußen zu erwarten hat. Eine im November 2014 online publizierte kanadische Studie hat jedoch nun bei den Nephrologen für erhebliche Irritationen gesorgt: Junge, gesunde Frauen, die eine Niere spendeten, hatten in dieser Studie ein deutlich erhöhtes Risiko, bei einer späteren Schwangerschaft eine Gestationshypertonie oder Präeklampsie zu entwickeln.