Prof. Dr. med. Mark Dominik Alscher

Allgemeine Innere Medizin und Nephrologie
Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart
Auerbachstr. 110, 70376 Stuttgart
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Prof. Dr. med. Mark Dominik Alscher ist Ärztlicher Direktor am Robert-Bosch-Krankenhaus in Stuttgart, Chefarzt der Abteilung Allgemeine Innere Medizin und Nephrologie. 

Metformin bei eingeschränkter Nierenfunktion

Aufgrund des erhöhten Risikos einer Laktatazidose gab es noch vor 5 Jahren deutliche Warnhinweise dahingehend, dass Metformin bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion nicht eingesetzt werden sollte. Aufgrund einer neuen, in Dänemark und Großbritannien durchgeführten Kohortenstudie kann diese Empfehlung nun revidiert werden: Wird die Metformindosis auf bis zu 1000 mg/Tag beschränkt, so kann man dieses Arzneimittel bei einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) von 45 bis 60 ml/min durchaus einsetzen (bei einer Verschlechterung der Nierenfunktion im Therapieverlauf ist die Dosis zu reduzieren), während man bei einer GFR unter 30 ml/min von einer Behandlung mit Metformin Abstand nehmen sollte.

NOAKs – was gab es Neues im Jahr 2015?

Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (NF) kann die Gabe neuer Antikoagulanzien (NOAKs) zu Blutungskomplikationen führen. Dabigatran wird zu 80% renal eliminiert, d.h. bei sich verschlechternder Nierenfunktion kommt es zu einer Kumulation des Wirkstoffs. Dieser Effekt ist bei den anderen NOAKs (in Abhängigkeit vom Grad ihrer renalen Elimination) weniger ausgeprägt; von einer Erhöhung des Blutungsrisikos ist bei Patienten mit deutlich eingeschränkter NF jedoch auch unter diesen Substanzen auszugehen, zumal die NOAKs ja nicht therapeutisch gemonitort werden. Dabigatran lässt sich bei Blutungskomplikationen jedoch gut dialysieren. Auch durch Gabe eines monoklonalen Antikörpers (Idarucizumab) kann man den antikoagulierenden Effekt von Dabigatran antagonisieren. Gegen zwei weitere NOAKs (Rivaroxaban, Apixaban) gibt es mittlerweile ebenfalls ein Antidot (Andexanet), das Blutungen schnell zum Stillstand bringt. Mit einer Zulassung von Andexanet in Europa wird im Lauf der nächsten Monate gerechnet.

WICHTIG: Bei Gabe von NOAKs stets die Nierenfunktion des Patienten im Auge behalten und auch gelegentlich das Kreatinin bestimmen, um rechtzeitig die Dosis reduzieren oder aber das NOAK durch eine andere Substanz ersetzen zu können!

Renale Elimination der NOAKs
Dabigatran: 80%
Edoxaban: 50%
Rivaroxaban: 35%
Apixaban: 27%

Bei Hypertonie öfter einmal Spironolacton verschreiben!

Eine im Herbst 2015 im Lancet veröffentlichte Studie zeigt, dass man bei Patienten, deren Bluthochdruck als therapierefraktär eingestuft wird (Definition: keine zufriedenstellende Blutdruckeinstellung bei 3 und mehr Hypertensiva), Spironolacton (Dosierung: 25–50 mg) deutlich häufiger ins Therapiearsenal aufnehmen sollte, zumal diese Substanz ein günstiges Nebenwirkungsprofil aufweist. (Amerikanische Leitlinien empfehlen dieses Procedere mit dem Hinweis darauf, dass ein nicht erkannter primärer Hyperaldosteronismus nach den essenziellen Ätiologien die zweithäufigste Ursache für einen Hypertonus ist.)