Prof. Dr. med. Erwin Blessing

Innere Medizin
SRH Klinikum Karlsbad-Langensteinbach GmbH
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Tiefe Venenthrombose und Lungenembolie
Epidemiologie und Pathophysiologie
Im Zuge der zunehmenden Alterung der Bevölkerung und zunehmenden Häufigkeit von Begleiterkrankungen wird die tiefe Venenthrombose (TVT) ± Lungenembolie in Zukunft noch viel öfter vorkommen. Auch hinsichtlich der Mortalität ist dies ein relevantes Problem: Viele Patienten versterben an einer Lungenembolie. Jeder 10. Todesfall in Europa ist durch eine venöse Thromboembolie + Lungenembolie bedingt!
Gefürchtete Spätkomplikationen sind:

• das postthrombotische Syndrom, das oft Jahre oder auch erst Jahrzehnte nach einer schlecht behandelten, nicht rekanalisierten tiefen Venenthrombose entsteht
• die pulmonale Hypertonie.

Beide Spätkomplikationen entstehen nur selten durch ein einziges schweres Ereignis; meist liegen ihnen rezidivierende Ereignisse zugrunde. Daher ist die Verhinderung von Rezidiven wichtig.

Wie lange sollte man antikoagulieren?
Patienten mit nicht-provozierter tiefer Venenthrombose haben das höchste Rezidivrisiko. In den ersten 12 Monaten hat ein solcher Patient ein 7,9%-iges Risiko für ein Rezidiv, wenn man nicht antikoaguliert; im 2. Jahr liegt das Risiko bei 7,4%. Bei provozierter TVT und nicht-provozierter distaler TVT muss man nur 3 Monate lang antikoagulieren. Bei nicht-provozierter proximaler TVT sollte die Antikoagulation auf der Basis einer individuellen Risikoeinschätzung erfolgen: Bei Patienten mit geringerem Blutungsrisiko kann es in Abhängigkeit von den sonstigen Risikofaktoren u.U. sogar sinnvoll sein, sie zeitlich unbegrenzt zu antikoagulieren.

Mit welchen Substanzen sollte man antikoagulieren?
Marcumar ist selbst bei guter Einstellung problematisch: 1/3 aller Blutungen treten unter gut eingestelltem Marcumar (INR zwischen 2 und 3) auf; 1/8 aller NW-bedingten Krankenhausaufnahmen sind mit Marcumar assoziiert. Dagegen gibt es überzeugende Wirksamkeits- und Sicherheitsdaten für NOAKs, z.B. Apixaban.

Periphere arterielle Verschlusskrankheit
Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) beeinträchtigt nicht nur die Lebensqualität, sondern ist auch gefährlich, denn in den seltensten Fällen sind nur die Beingefäße betroffen: Die Patienten versterben zumeist an einem Herzinfarkt oder Schlaganfall. Eine strenge Risikofaktoreneinstellung mit Thrombozytenaggregationshemmer, Statin, Blutdruckeinstellung und Lebensstilmodifikation (Rauchstopp, körperliche Aktivität etc.) verbessert die Prognose der Patienten. Außerdem ist ein Screening der Patienten (Karotisdoppler, Belastungs-EKG etc.) sinnvoll.

Bypass oder periphere Intervention?
Ab Stadium 3 bzw. 4 ist ein Bypass oder eine periphere Intervention zum Extremitätenerhalt und zur Senkung der Mortalität wichtig. Lange Zeit war unklar, welches dieser beiden Verfahren besser ist. Wesentliche Fortschritte auf dem Gebiet der interventionellen Therapie haben den primären technischen Erfolg und die längerfristige Offenheitsrate in den letzten Jahren jedoch erheblich verbessert, sodass die Leitlinien mittlerweile wann immer möglich (v.a. beim Vorliegen relevanter Begleiterkrankungen) die endovaskuläre Methode favorisieren.
Ein großes Problem bestand früher darin, dass eine längerfristige Offenheitsrate durch Stents im Bereich der Beine nicht so zuverlässig gegeben war wie im Koronarbereich. Die Revolution des letzten Jahrzehnts waren medikamentenbeschichtete Ballons mit einer antiproliferativen Substanz, die beim Aufdehnen noch für mehrere Wochen im Gefäß verbleibt und den Restenoseprozess mit hoher Zuverlässigkeit verhindert.
3 Prädiktoren für eine Restenose konnte man durch diese beschichteten Ballons ausräumen:

• lange Läsionen
• In-Stent-Restenosen
• chronische Totalverschlüsse.

Das einzige Problem besteht nach wie vor darin, dass die medikamentenfreisetzenden Ballons bei stark verkalkten Läsionen nicht so gut wirken. In solchen Fällen scheint eine vorherige Plaquepräparation oder -entfernung wichtig zu sein, wobei man hier natürlich auch stets die Kosten im Auge behalten muss.