Prof. Dr. med. Stephan Jacob

Praxis für Prävention und Therapie
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Adipositas – noch immer sträflich missachtet

Adipositas ist ein weltweites Problem – überall (nicht nur in den westlichen Industrienationen) werden die Menschen dicker. Der mittlere BMI ist in den letzten 40 Jahren (von 1975 bis 2014) weltweit bei Männern von 21,7 auf 24,2 kg/m2 und bei Frauen von 22,1 auf 24,4 kg/m2 gestiegen.
Während die Adipositas in den USA als Erkrankung anerkannt ist und es dort mehrere Medikamente zu ihrer Behandlung gibt, deren Kosten auch von den Krankenkassen erstattet werden, gilt krankhaftes Übergewicht bei uns in Deutschland eher als Lifestyle-Problem und Privatangelegenheit der Betroffenen: In einem DAK-Report von November 2016 wird zu Recht vor einer zu wenig konsequenten Adipositasbehandlung gewarnt. Geschlossene Therapiekonzepte sind nicht vorhanden; häufig verweigern die Kassen Behandlungen. Und das, obwohl sich mit einer konsequenten Therapie enorme Folgekosten einsparen ließen. Das traurige Fazit am Ende des Berichts: Man müsste erst einmal 5 Jahre lang Geld investieren, um am Ende etwas zurückzubekommen; deshalb wird dieses Problem von den Kostenträgern nicht angegangen.
Dabei könnte man schon heute einiges gegen dieses Problem tun, denn es gibt verschiedene sinnvolle Ansatzpunkte, von Lebensstilveränderungen über medikamentöse bis hin zu chirurgischen Therapien. An zentral ansetzenden Medikamenten zur Behandlung der Adipositas sind in Deutschland derzeit jedoch leider nur Orlistat (Xenical®) und Liraglutid (Saxenda®) zugelassen; die Kosten hierfür müssen die Patienten jedoch selbst tragen. Hier müsste in Zukunft noch sehr viel mehr getan werden.

Gesunde Ernährung: enorm wirkungsvoll – auch ohne Gewichtsreduktion

Im Rahmen der Nurses Health Study und Health Professionals Study wurden in den USA 124.607 bei Baseline diabetesfreie Personen 20 Jahre lang im Hinblick auf ihr Essverhalten beobachtet. Fazit: Diejenigen, die sich in ihrem Ernährungsverhalten während der Beobachtungszeit deutlich verschlechterten, hatten ein erhöhtes Risiko, einen Typ-2-Diabetes zu entwickeln; wer sich verbesserte, bei dem sank das Diabetesrisiko. Diese Ergebnisse waren auch unabhängig vom BMI hochsignifikant. Wir dürfen unsere Patienten also nicht nur zum Abnehmen anhalten: Schon eine Ernährungsumstellung bringt sehr viel.
Die Look AHEAD-Studie (eine groß angelegte Interventionsstudie zur Lebensstilberatung bei übergewichtigen Typ-2-Diabetikern) war seinerzeit abgebrochen worden: Obwohl die Diabetiker ihr Körpergewicht deutlich senken konnten, waren kardiovaskuläre Ereignisse dadurch nicht signifikant reduziert worden.
Doch nun, 10 Jahre später, wurden spannende Nachanalysen veröffentlicht: Diejenigen Patienten, die im 1. Studienjahr mindestens 10% ihres Körpergewichts abnahmen, hatten nach 10 Jahren eine 21%ige Reduktion von nicht-tödlich verlaufendem Herzinfarkt, nicht-tödlich verlaufendem Schlaganfall, Hospitalisierungen aufgrund von Angina und kardiovaskulärer Mortalität erreicht. Auch bei denjenigen, die es im Rahmen der Studie „lediglich“ geschafft hatten, ihre Fitness etwas zu erhöhen, kam es zu einer signifikanten Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse. Das sollte uns Mut machen, unsere Patienten (gerade diejenigen mit Diabetes) wieder eindringlicher zu Lebensstiländerungen zu motivieren.

Keine neuen Daten zum Thema Vitamine/Hormone

Vitamin D
Es gibt zwar viele Zusammenhänge zwischen niedrigem Vitamin-D-Spiegel und Morbidität, aber noch immer keine Klarheit, da keine einzige saubere Interventionsstudie zur Vitamin-D-Substitution vorliegt. Solche Studien wird es auch in den nächsten Jahren nicht geben, weil niemand bereit ist, die Kosten dafür zu übernehmen.

Testosteron
Bei erhöhtem viszeralem Fett sinkt der Testosteronspiegel. Bei einem niedrigen Testosteronspiegel nimmt wiederum die Muskelmasse ab, und der Grundumsatz sinkt – ein Teufelskreis!
Allerdings ist leider auch die Studienlage zu Testosteronmangel und Testosteronsubstitution unbefriedigend. Außerdem ist eine Testosteronsubstitution (wenn überhaupt) natürlich nur im Verbund mit einer umfassenden Lebensstilumstellung sinnvoll. Im Oktober 2016 sprach die FDA eine Warnung vor dem Missbrauch von Testosteron aus: Viele ältere Menschen beschaffen sich aus „Wellnessgründen“ Testosteronpräparate aus dem Internet. Ärzte sollten darauf achten und ihre Patienten davor warnen.

Diabetes mellitus: bahnbrechende Erfolge

Empagliflozin
Die EMPA-REG-OUTCOME-Studie hat gezeigt, dass eine Therapie mit dem SGLT-2-Inhibitor Empagliflozin (Jardiance®) das kardiovaskuläre Risiko von Patienten mit Typ-2-Diabetes drastisch senkt: So reduziert das Medikament u.a. die Sterblichkeit und die Häufigkeit von Hospitalisierungen aufgrund von Herzinsuffizienz. Aber auch bei mikrovaskulären Endpunkten waren bereits sehr früh einsetzende, signifikante Verbesserungen zu beobachten: Empagliflozin trägt dazu bei, die Verschlechterung der Nierenfunktion von Diabetespatienten zu verhindern oder hinauszuzögern. Auch bei Patienten mit bereits bestehender Einschränkung der Nierenfunktion traten signifikante Verbesserungen ein.
FDA und EMA haben nun den Zusatznutzen von Empagliflozin anerkannt: Das Medikament ist zur Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse zugelassen. Auch der GBA hat einen erheblichen Zusatznutzen für Empagliflozin anerkannt.

Liraglutid
Auch der GLP1-Rezeptoragonist Liraglutid (Victoza®) bewirkte in der LEADER-Studie – zusätzlich zur optimalen antidiabetischen und kardiovaskulären Standardtherapie gegeben – eine signifikante Reduktion der kardiovaskulären Endpunkte. Die kardiovaskulären Todesfälle ließen sich um 22% senken. Auch die Herzinfarktrate war im Liraglutid- Arm der Studie signifikant reduziert. Einen Hinweis auf ein erhöhtes Herzinsuffizienzrisiko gab es nicht. Außerdem kam es auch in dieser Studie zu einer deutlichen Reduktion mikrovaskulärer Ereignisse. Die Verträglichkeit war gut: Es traten keine vermehrten Pankreatitiden auf, und es gab auch keinen Hinweis auf ein erhöhtes Malignomrisiko.

Semaglutid
Ferner gibt es neue Daten zu Semaglutid, einer Substanz, die bisher noch nicht auf dem Markt ist und einmal pro Woche injiziert wird: Schon nach 2 Jahren kam es zu einer signifikanten Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen, insbesondere Schlaganfall. Selbst Hochrisikopatienten (Bypass, Zustand nach Herzinfarkt oder Schlaganfall) profitierten noch von der Behandlung mit Semaglutid.

Pioglitazon
In der IRIS-Studie hat Pioglitazon als erste Substanz placebokontrolliert gezeigt, dass sie bei nicht-diabetischen, aber insulinresistenten Patienten nach Schlaganfall oder TIA die Anzahl von erneuten Schlaganfällen und Herzinfarkten nach 5 Jahren signifikant senkt (ohne erhöhte Herzinsuffizienzrate). In den Genuss dieses Medikaments kommen in Deutschland leider nur Privatpatienten, da die Kosten dafür von den GKVen nicht erstattet werden.

Weitere Daten zum Typ-2-Diabetes

• Eine große schwedische Beobachtungsstudie mit gematchten Patienten, die Metformin + Insulin mit einer Therapie mit Metformin + DPP4-Hemmer verglich, hat ergeben, dass die Rate kardiovaskulärer Ereignisse unter Metformin + DPP4-Hemmer signifikant geringer war als unter der anderen Therapie. Auch die kardiovaskuläre Mortalität war unter der Kombinationstherapie mit Insulin um 70% höher.
• Immer mehr Daten sprechen für eine frühzeitige intensive Kombinationstherapie bei Antidiabetika, bei denen kein Unterzuckerungsrisiko besteht. Also nicht zu lange mit der Hinzunahme eines zweiten Antidiabetikums warten!
• Die DURATION-8-Studie zeigt, dass eine Kombination aus SGLT-2-Hemmer und GLP1-Rezeptoragonist sinnvoll ist (positive Auswirkungen auf HbA1c, Körpergewicht und systolischen Blutdruck; keine Hypoglykämien).

Fazit: Yes, we can!
Wir können die Rate unerwünschter Ereignisse, ja sogar die Mortalität bei Diabetespatienten reduzieren und auch eine signifikante Reduktion renaler Ereignisse erzielen – und das selbst bei bereits bestehendem gutem Risikomanagement und bei Patienten mit relativ hohem HbA1c. (Viele der Patienten hatten trotz Intervention immer noch einen HbA1c von 7,5.)
Aus diesen neuen Erkenntnissen ergeben sich einige wichtige Fragen, z.B.:

• Stimmt die Prämisse, von der man lange Zeit ausgegangen ist („Blutzuckertherapie braucht Zeit“)? Nein! Mit den neuen Substanzen ließ sich innerhalb kürzester Zeit die Sterblichkeit reduzieren, was bisher keiner einzigen blutzuckersenkenden Therapie gelungen ist.
• Es ist Zeit zum Umdenken, denn wir müssen heute schon gute Gründe haben, um einem Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen einen SGLT-2-Hemmer oder GLP1-Rezeptoragonisten zu verweigern.