Update Infektiologie 2017

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Prof. Dr. med. Rüdiger W. Braun

Labor Enders & Partner, Stuttgart/Esslingen
Zentrallabor Klinikum Esslingen
Hirschlandstr. 97
73730 Esslingen
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Im Mittelpunkt des Updates standen diesmal die Community Acquired Infections.

Otitis media

Das Erregerspektrum ist in der akuten Situation in der Regel anders als in der chronischen.

Akute Otitis media
Es gibt 2 verschiedene klinische Präsentationen: eine seröse (rd. 75% der Fälle) und eine eitrige Otitis media. Die seröse Otitis media ist viral bedingt; hier genügen ggf. fiebersenkende und schmerzlindernde Medikamente, eine Antibiotikatherapie ist nicht erforderlich. Die eitrige Otitis media ist in aller Regel bakteriell bedingt; hauptsächliche Erreger sind Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylokokken und (insbesondere bei Kindern) A-Streptokokken. Die Standardmedikation ist hier z.B. Amoxicillin/Clavulansäure 8 x 1 g für 5–10 Tage (bei Haemophilus influenzae eher 7–10 Tage).

Chronische Otitis media (eitrig)
Hier haben wir ein anderes Erregerspektrum: Enterobacter spp., Proteus und (bei Schwimmern, Tauchern und anderen Menschen, die sich gern im Wasser aufhalten) häufig auch Pseudomonas oder Klebsiellen. Hier brauchen wir eine andere Antibiotikatherapie, die diese gramnegativen Keime abdeckt, z.B. Ciprofloxacin oder Levofloxacin.

Rhinitis

Auch hier unterscheiden wir zwischen akuter und chronischer Rhinitis.

Akute Rhinitis
Bei der akuten Präsentation unterscheidet man wiederum zwischen einer Rhinitis mit klarem und einer Rhinitis mit eitrigem Sekret. Bei klarem Sekret sind die Erreger in der Regel Viren (Rhinoviren, Echo-/Cocksackieviren, Coronaviren, RS-Viren, Adenoviren, Influenza- und Parainfluenzaviren). Hier müssen wir antiinfektiös nur dann eingreifen, wenn es zu einer bakteriellen Superinfektion kommt. (Das erkennt man daran, dass das Sekret eitrig wird.) Eine akute Rhinitis klingt nach 5–7 Tagen wieder ab.
Abzugrenzen hiervon ist die allergische Rhinitis mit klarem Sekret.

Chronische Rhinitis
Auch bei der chronischen Rhinitis müssen wir zwischen einem Erkrankungsbild mit klarem und einem Krankheitsbild mit eitrigem Sekret unterscheiden. Bei eitrigem Sekret liegt eine bakterielle Genese nahe; das Erregerspektrum ist ähnlich wie bei der Otitis media: Pneumokokken, H. influenzae, Staphylococcus aureus und Proteus, in manchen Fällen stecken aber auch Pilze (Candida albicans, in schlecht belüfteten Häusern Aspergillus fumigatus) dahinter, wobei die Schimmelpilze zusätzlich auch allergische Reaktionen verursachen. Die chronische Rhinitis sollte mit Antibiotika (ggf. Clindamycin), je nach Erreger evtl. auch mit Antimykotika behandelt werden.

Sinusitis

Auch hier ist eine Unterscheidung zwischen akuter und chronischer Sinusitis sinnvoll.

Akute Sinusitis
Hier ist ebenfalls ein erheblicher Anteil (60–70%) viralen Ursprungs. Bei einer bakteriellen Sinusitis sind die Erreger meist Pneumokokken, H. influenzae und Moraxella catarrhalis; behandelt wird mit Cefuroxim oder Amoxiclav.

Chronische Sinusitis
Diese ist sehr viel häufiger bakteriell und praktisch nie viral verursacht. Das Erregerspektrum besteht aus Bakterien (z.B. S. aureus, H. influenzae), aber auch Pilzen (in ca. 20% aller Fälle; C. albicans, A. fumigatus). Behandelt wird mit Amoxiclav, Cefpodoxin oder (bei einer Candida-Infektion) mit Azolen.

Tonsillopharyngitis

Akute Tonsillopharyngitis
Hier ist zu unterscheiden, ob Beläge vorliegen oder nicht. Wenn keine Beläge vorhanden sind, handelt es sich um eine virale oder durch atypische Erreger (Chlamydien, Mykoplasmen) hervorgerufene Infektion. Bei Belägen liegt eine bakterielle Infektion oder eine Infektion mit Epstein-Barr-Virus (klassische „Porzellanbeläge“) vor. Diese Differenzierung ist wichtig, denn wenn man bei einer akuten EBV-Infektion Penicilline oder Aminopenicilline gibt, resultiert daraus in einem sehr hohen Prozentsatz eine Penicillin- oder Aminopenicillin-Allergie für das spätere Leben. Am häufigsten sind Infektionen mit Streptokokken; auch Pneumokokken, H. influenzae, S. aureus, M. catarrhalis und Neisseria gonorrhoeae kommen vor. (Die Inzidenz von sexuell übertragbaren Erkrankungen hat in den letzten 3 Jahren deutlich zugenommen.) Bei einer Infektion mit A-Streptokokken wird mit Penicillin V (3 x 1 Mio. I.E.) für 10 Tage behandelt. Eine Alternative hierzu ist Clarithromycin (Tag 1: 2 x 500 mg, Tag 2–5: 2 x 250 mg).

Chronische Tonsillopharyngitis
Bei der relativ seltenen chronischen Tonsillopharyngitis haben wir es mit völlig anderen Erregern zu tun: Es kann sich um eine Plaut-Vincent-Angina (eine Fusospirochätose, bedingt durch ein Mundhygiene-Problem), aber auch eine Lues oder Tuberkulose handeln. Bei der Plaut-Vincent-Angina kann man die sich (hoffentlich) verbessernde Mundhygiene des Patienten durch Gabe von Clindamycin (3 x 600 mg) unterstützen.
Kommt es trotz adäquater Therapie zu einem Rezidiv, so kann es sein, dass das Penicillin nicht gewirkt hat (S. aureus ist zu über 80% penicillinresistent, bei H. influenzae ist die Penicillinresistenz ebenfalls hoch). Es kann aber auch zu einer Reinfektion gekommen sein (Zahnbürste wechseln!). Es gibt keine Immunität gegenüber diesen Infektionen; ein Patient, der eine Infektion mit A-Streptokokken durchgemacht hat, kann sich also schon nach wenigen Tagen erneut infizieren. Ein großes Problem ist die Antibiotika-Compliance. Manchmal liegen auch Mischinfektionen mit Anaerobiern im Mundbereich vor, die das Penicillin vor Ort inaktivieren; in solchen Fällen muss man auf penicillinasefeste Substanzen wie Azithromycin oder Cephalosporine ausweichen.

Bronchitis

Auch hier ist die Unterscheidung zwischen akuter und chronischer Präsentation wichtig.

Akute Bronchitis
Hier gibt es eine Fülle nicht-infektiöser Ursachen. Liegt eine Infektion vor, so ist sie zumeist viral bedingt. Bei den bakteriellen Ursachen wird bei erwachsenen Patienten oft nicht an Keuchhusten (Bordetella pertussis) gedacht. Husten über mehr als 7 Tage ist jedoch zu mindestens 20% auch bei Erwachsenen pertussis-bedingt! Die Immunität nach Impfungen hält nur 10–12 Jahre, die Immunität nach natürlicher Infektion maximal 15 Jahre an. Pertussis hinterlässt also keine lebenslange Immunität; v.a. bei älteren Patienten, bei denen die letzte Auseinandersetzung mit dem Krankheitskeim länger zurückliegt, sollte man an Keuchhusten als mögliche Ursache denken. Es kann aber auch eine Mykoplasmen- oder Chlamydieninfektion vorliegen. Die Therapie der Wahl ist hier Azithromycin 1 x 500 mg für 3 Tage.

Chronische Bronchitis
Sie entsteht oft auf dem Boden einer COPD. Hier liegt ein anderes Erregerspektrum (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis) vor; dementsprechend ist auch die Therapie eine andere (Amoxiclav oder ein Drittgenerations- Cephalosporin, alternativ Chinolone).

Pertussis
Bei dem Erreger handelt es sich um ein gramnegatives Stäbchen mit Toxinbildung, das sich in den Atemwegsschleimhäuten vermehrt. Die Inkubationszeit ist relativ lang, die Ansteckungsfähigkeit ebenfalls (ca. 3 Wochen) – bis 5 Tage nach Beginn der Antibiose kann man mit Infektiosität rechnen, also die Kinder nicht zu früh wieder in die Schule schicken! Die Hälfte der Pertussis-Erkrankungen spielt sich im Erwachsenenalter ab, da bei Kindern häufig noch Impfschutz besteht.

WAS SAGEN DIE AKTUELLEN LEITLINIEN ZUR IMPFUNG?

Säuglinge, Kinder und Jugendliche: 4 x TdaP (4 Impfungen sind notwendig, weil die Immunität nach Pertussisimpfung so schlecht ist).
Bei Jugendlichen und Erwachsenen mit Impfanamnese für Pertussis soll die Wiederimpfung mit dem TdaP-Impfstoff durchgeführt werden. Frauen vor Schwangerschaft und medizinisches Personal sollten sowieso gegen Pertussis geimpft sein.

Pneumonie

Erregerspektrum und Resistenzen
Je älter und immungeschwächter der Patient, desto eher liegen gramnegative Keime (oft Problemkeime wie Pseudomonas) vor, gelegentlich auch Pilzinfektionen. Das Resistenzspektrum ändert sich laufend, wobei sich auch das Verschreibungsverhalten der Ärzte darin widerspiegelt, und ist lokal, teilweise sogar krankenhausspezifisch unterschiedlich.
Pencillin hat eine mindestens 10-mal höhere bakterizide Wirkung als alle anderen Antibiotika und ist gerade bei Pneumokokkenpneumonien die Substanz, die am schnellsten und nachhaltigsten wirkt. Bei Staphylokokkus aureus 8 beträgt die Penicillinresistenz allerdings mindestens 80%; dieser Erreger spricht so gut wie gar nicht auf Penicilline an. Bei den Enterobakterien findet man leider zunehmende Fluorchinolonresistenzen (bis zu 20%), Betalaktamresistenzen bestehen in 5–10% aller Fälle. Hier muss man auf Alternativen (Cephalosporine III, Carbapeneme) ausweichen. Bei den Klebsiellen sind bereits erste Carbapenemresistenzen aufgetreten. Mit Keimen, gegen die überhaupt kein Antibiotikum mehr hilft, werden wir in Zukunft öfter konfrontiert sein, denn in südlichen Regionen (z.B. Afrika) gibt es eine Fülle von Antibiotikaresistenzen, die sich nun allmählich bis in unsere Gefilde hinein ausbreiten.

Ambulante Pneumonie
Je nach Patientenpopulation unterscheiden Erregerspektrum und Therapien sich voneinander.

  • Patienten unter 65 Jahre ohne Begleiterkrankungen:
    Erregerspektrum: S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, Ch. pneumoniae
    Therapieempfehlung: Cephalosporin Gruppe 2
    oder Aminopenicillin + Betalaktamasehemmer, jeweils + Makrolid
    oder Chinolon Gr. 3 oder Gr. 4
  • Patienten über 65 Jahre mit Begleiterkrankungen:
    Erregerspektrum: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, vermehrt gramnegative Bakterien
    Therapieempfehlung: Cephalosporin Gr. 3a
    oder Aminopenicillin + Betalaktamasehemmer
    oder Carbapenem Gr. 2, jeweils + Makrolid
    oder Chinolon Gr. 3 oder Gr. 4
    Therapiedauer: 5–10 Tage

Pneumokokkenimpfung
Es gibt 2 Impfstoffe:

  • PCV 13 (PREVENAR 13®): ein Konjugat-Impfstoff für 13 Pneumokokken-Subtypen, die bei uns besonders häufig vorkommen
  • PPSV 23 (PNEUMOVAX 23®): ein Polysaccharid-Impfstoff für 23 Pneumokokken-Subtypen, ebenfalls nach Häufigkeit ausgewählt

Die Impfstoffe wirken nicht gegen alle Pneumokokkenstämme, und da mittlerweile auch Kinder gegen Pneumokokken geimpft werden, wird ein hoher Selektionsdruck auf die Pneumokokken ausgeübt, sodass diejenigen Stämme, die in dem 13-er-Impfstoff nicht enthalten sind, sich verstärkt ausbreiten.
Laut derzeitiger STIKO-Empfehlung sollen Personen über 60 Jahren standardmäßig mit PPSV 23 gegen Pneumokokken geimpft werden. Diese Impfung soll einmal durchgeführt werden; eine Wiederimpfung kann (muss aber nicht) frühestens nach 6 Jahren erfolgen.
Bei Patienten mit Risikofaktoren (Immundefekte, Immunsuppression, strukturelle Lungenerkrankungen, chronische Krankheiten wie Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, COPD, neurologische Erkrankungen) empfiehlt die STIKO eine sequenzielle Impfung: zuerst PCV 13 und nach 6 bis 12 Monaten PPSV 23.
Die aktuelle S3-Leitlinie empfiehlt dagegen bei chronisch Erkrankten eine Impfung mit PCV 13, denn die Evidenz für die Wirksamkeit des 13-er-Impfstoffs ist erheblich besser. Der GBA hat jedoch entschieden, den Empfehlungen der STIKO zu folgen.
Ein besonders hohes Risiko haben Alkoholiker, Schweißer und Personen, die in der Metallbranche arbeiten; auch bei diesen sollte eine sequenzielle Impfung durchgeführt werden.