Prof. Dr. med. Matthias Leschke

Klinik für Kardiologie, Angiologie und Pneumologie
Klinikum Esslingen a. N.
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Neues zum Thema duale Plättchenhemmung und Antikoagulation
Die strenge Auflage, dass bei Patienten nach Stentimplantation 12 Monate lang eine duale Plättchenhemmung erforderlich und erst nach dieser Zeitspanne eine Operation (mit Absetzen eines der beiden Thrombozytenaggregationshemmer) möglich ist, ist nicht mehr aktuell: Eine neue Untersuchung zeigt, dass bei solchen Patienten nur für wenige Wochen ein erhöhtes perioperatives Risiko für eine Stentthrombose oder ein anderes kardiovaskuläres Problem besteht. Man kann also davon ausgehen, dass eine duale Plättchenhemmung über ca. 2 Monate ausreicht; danach kann man den Patienten einem operativen Eingriff unterziehen und eines der beiden Medikamente (i.d.R. Clopidogrel) absetzen; ASS sollte der Patient weiterhin erhalten. Nur in bestimmten Ausnahmesituationen (komplexe nterventionen, Diabetiker, eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion) sollte man die duale Plättchenhemmung evtl. 3–6 Monate lang weiterführen.
Auch Patienten mit Vorhofflimmern, die laut CHADS-VASc-Score nur ein geringes Risiko (= nur 1 Risikofaktor) haben, profitieren von einer Antikoagulation; das Risiko für thromboembolische Ereignisse lässt sich dadurch signifikant senken.
Beim Einsatz von NOAKs ist die richtige Dosierung wichtig! Registerdaten zufolge werden im klinischen Alltag viele mit NOAKs behandelte Patienten unter- oder überdosiert. Diese Patienten haben eine erhöhte Mortalität und ein erhöhtes Risiko für Hospitalisationen aufgrund von Schlaganfall oder Blutungsproblemen.
Patienten mit Vorhofflimmern benötigen nach Stentimplantation nicht unbedingt eine klassische Triple-Therapie. Die PIONEER AF-PCI-Studie zeigt, dass es zwei gute Alternativen mit geringerem Blutungsrisiko gibt: Unter einer moderaten Rivaroxaban-Dosis (15 mg/d + Clopidogrel, 1. Studienarm) und einer sehr niedrigen Rivaroxaban-Dosis (2 × 2,5 mg/d + Clopidogrel + ASS, 2. Studienarm) traten deutlich weniger Blutungsereignisse auf als in dem Studienarm mit der klassischen Triple-Therapie (Vitamin-K-Antagonist + Clopidogrel + ASS). Bezüglich der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität (Herzinfarkt, Schlaganfall) gab es keinerlei Unterschiede.

Was tun bei Patienten mit niedrigem diastolischem Blutdruck?
Bei Patienten mit diastolischen Blutdruckwerten unter 60 mm Hg sollte man die antihypertensive Therapie lockern, also evtl. blutdrucksenkende Medikamente absetzen und lieber etwas höhere systolische Blutdruckwerte in Kauf nehmen, da zu niedrige diastolische Blutdruckwerte zu einer Minderperfusion führen, sodass nächtliche Myokardischämien auftreten. Die Forderung, dass die diastolischen Blutdruckwerte möglichst weit unter 80 mm Hg liegen sollten, ist insbesondere bei älteren Patienten mit eingeschränkter Windkesselfunktion obsolet.

SGLT2-Hemmer reduzieren kardiovaskuläre Ereignisse
Diabetes-Patienten mit kardiovaskulärem Risiko sollten zusätzlich Empagliflozin erhalten, auch wenn ihr Blutzucker mit Metformin gut eingestellt ist. Allerdings ist der Umgang mit SGLT2-Hemmern aufgrund ihrer diuretischen Wirkung nicht ganz einfach: Bei mit Diuretika vorbehandelten Patienten muss man unter Empagliflozin u.U. die diuretische Therapie reduzieren. Außerdem muss man bei hypertonen Patienten mit strenger Blutdruckeinstellung evtl. die Blutdruckmedikation zurückfahren, da SGLT2-Inhibitoren eine antihypertensive Wirkung haben.

Lipidsenker – spannender denn je
Statine sollten bei Risikopatienten nicht abgesetzt werden, da dies zu einer Zunahme kardiovaskulärer Ereignisse führt (Ausnahme: hochbetagte Patienten). Möglicherweise wird in naher Zukunft eine noch strengere LDL-Cholesterin- Einstellung bei Hochrisikopatienten (50 mg/dl als Zielwert) gefordert werden, die allerdings schwierig zu erreichen ist; hierzu müssen die Ergebnisse der Outcome-Studien über PCSK9-Antikörper abgewartet werden.
In der IMPROVE-IT-Studie wurden Patienten mit akutem Koronarsyndrom in einem Studienarm nur mit Simvastatin behandelt, im anderen Studienarm erhielten sie zusätzlich auch noch Ezetimib. Vor allem KHK-Patienten nach Bypass-OP haben von den durch die Kombinationstherapie erreichten niedrigeren LDL-Cholesterinwerten sehr stark profitiert (hochsignifikante Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse).
Die effektivste LDL-Cholesterinsenkung lässt sich durch PCSK9-Antikörper erreichen: Mit diesen Substanzen kann man nicht nur einen Stillstand, sondern sogar eine Rückbildung arteriosklerotischer Plaques erzielen, ohne dass dieser positive Effekt durch eine erhöhte Komplikationsrate erkauft werden muss. Durch eine Senkung des LDL-Cholesterins auf ca. 70 mg/dl kommt die Progression des Atheromvolumens zum Stillstand; mit noch tieferen Werten lässt sich eine Regression erzielen, was wiederum die KV Ereignisrate verringert.