Prof. Dr. med. Mark Dominik Alscher

Allgemeine Innere Medizin und Nephrologie
Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart
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Neue Antidiabetika wirken sich positiv auf die Nierenfunktion aus
In der Vergangenheit wurde die diabetische Nephropathie mit ACE-Hemmern behandelt. Jetzt gibt es neue Substanzen, die den SGLT2-Transporter direkt hemmen:

• Unter Empagliflozin, zusätzlich zur Standardtherapie verabreicht, tritt bei Diabetikern deutlich langsamer eine Verschlechterung der Nierenfunktion ein. (Daher ist die Gabe von Empagliflozin in Kombination mit Metformin bei Diabetikern mit eingeschränkter Nierenfunktion sinnvoll.)
• Auch GLP1-Analoga wie Semaglutid und Liraglutid wirken sich positiv auf die Nierenfunktion aus: Mit Semaglutid behandelte Patienten hatten in der SUSTAIN-6-Studie ein nahezu halbiertes Risiko für eine neu auftretende oder sich verschlechternde Nephropathie. Der Wirkmechanismus dieses positiven Effekts auf die Nephropathie ist noch unbekannt (er ist unabhängig von der mikrovaskulären Komponente, da die Häufigkeit des Auftretens von Retinopathien unter Semaglutid nicht reduziert wurde). Auch Liraglutid hat einen hochsignifikanten positiven Einfluss auf die Entwicklung einer Nephropathie.

Neue orale Antikoagulanzien – was gibt es Neues?
Sollen Patienten mit Vorhofflimmern auch bei eingeschränkter Nierenfunktion antikoaguliert werden? Die KDIGO-Leitlinien sagen: Keine Antikoagulation bei ausgeprägter Einschränkung der Nierenfunktion (GFR < 15). Es gibt jedoch kardiologische Guidelines, die dies anders sehen. Das Problem: Mit zunehmender Einschränkung der Nierenfunktion steigen die Blutungsraten unter einer Therapie mit Antikoagulanzien an, während sich die Ereignisrate nicht wesentlich beeinflussen lässt, sondern im Gegenteil mehr hämorrhagische Schlaganfälle auftreten. Marcumar und Warfarin greifen außerdem in den Vitamin-K-Stoffwechsel ein, sodass Verkalkungen an den Gefäßen deutlich gefördert werden. Auch aus diesem Grund dürfen diese Substanzen bei hochgradig eingeschränkter Nierenfunktion nicht eingesetzt werden.
Das Problem bei den neuen oralen Antikoagulanzien (NOAKs) besteht darin, dass sie teilweise renal ausgeschieden werden und bei einer Verschlechterung der Nierenfunktion (wie sie in höherem Alter häufig auftritt) kumulieren und die Rate von Blutungsereignissen erhöhen. Dabigatran wird zu 80%, Edoxaban zu 50%, Rivaroxaban zu 36% renal eliminiert. Eine positive Ausnahme unter den NOAKs stellt Apixaban dar, das nur zu einem Viertel renal, ansonsten überwiegend intestinal eliminiert wird. Die FDA erlaubt bei Patienten mit starker Einschränkung der Nierenfunktion (bis zu einer GFR von 15 ml/Minute) für alle NOAKs einen Einsatz mit reduzierter Dosis, für Apixaban sogar bei Patienten mit einer GFR < 15 ml/Minute. Es ist gut denkbar, dass wir im Jahr 2017 weitere Daten sehen werden, die dazu führen könnten, dass Apixaban sich als NOAK durchsetzen wird, mit dem wir auch in Deutschland Patienten mit fortgeschrittener Beeinträchtigung der Nierenfunktion behandeln können.

Protonenpumpenhemmer
Wie hoch ist das Risiko, unter einer langfristigen Therapie mit Protonenpumpenhemmern (PPIs) eine eingeschränkte Nierenfunktion zu entwickeln? Eine große, in JAMA veröffentlichte Analyse kam zu dem Ergebnis, dass der Einsatz von PPIs ein unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung einer chronischen Niereninsuffizienz ist (das Risiko erhöht sich dadurch um 20–40%), während dies bei H2-Antagonisten nicht der Fall ist. Der Wirkmechanismus, der zu dieser Risikoerhöhung führt, ist bisher nicht bekannt. Wir müssen die Pathophysiologie erst noch verstehen, um geeignete Strategien entwickeln zu können, da auf den Einsatz von PPI oft nicht verzichtet werden kann; man sollte sie in Anbetracht der potenziellen Nebenwirkungen aber nicht zu großzügig einsetzen – zumal PPIs auch das Risiko für eine interstitielle Nephritis und für Hüft- und Wirbelkörperfrakturen erhöhen.

Hypertonie: Wohin SPRINTen wir?
Studiendesign und Ergebnisse der SPRINT-Studie
An der Studie nahmen knapp 10 000 Patienten mit etwas erhöhtem Blutdruck und erhöhtem Herz-Kreislauf-Risiko, aber ohne Diabetes teil. Im Therapiearm sollten systolische Blutdruckwerte unter 120 mm Hg (versus < 140 mm Hg im Kontrollarm) erreicht werden. Hinsichtlich von Herz-Kreislauf-Endpunkten wie kardialer Todesfall, Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Schlaganfall schnitt die intensive Blutdrucksenkung deutlich besser ab. Daraus zog man die Schlussfolgerung, dass wir unsere Blutdruckzielwerte deutlich niedriger ansetzen müssen – was für Nephrologen insofern problematisch ist, als eine aggressive Absenkung des Blutdrucks oft zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion führt.

Neue Daten
Neue, im Lancet publizierte Daten aus dem Jahr 2016 relativieren diese Sichtweise und zeigen, dass der ideale systolische Wert zwischen 120 und 130, der ideale diastolische Wert zwischen 70 und 79 mm Hg zu liegen scheint. Bei einer Senkung auf Werte unter 120 mm Hg systolisch und 70 mm Hg diastolisch steigt das kardiovaskuläre Risiko bei Patienten mit stabiler KHK und arterieller Hypertonie sogar wieder an. Diese Erkenntnis widerspricht zwar den Ergebnissen der SPRINT-Studie; allerdings wurde in der SPRINT-Studie auch eine unübliche Form der Blutdruckmessung durchgeführt: kein „Praxisblutdruck“ (der immer etwas höher liegt), sondern der Blutdruck wurde mithilfe automatisierter Messgeräte an unbeobachteten, allein in einem abgeschlossenen Raum sitzenden Patienten bestimmt, was zu Werten führte, die noch unter denen einer 24-Stunden-Blutdruckmessung liegen. Wollen wir die Ergebnisse der SPRINT-Studie mit denen anderer Studien vergleichen, so müssen wir mindestens 10, wenn nicht sogar 15 mm Hg (systolisch) bzw. 8 mm Hg (diastolisch) hinzuaddieren. Wir können also ruhig bei den gewohnten Blutdruckempfehlungen bleiben; eine aggressive Blutdrucksenkung kann lediglich in Einzelfällen möglicherweise sinnvoll sein, ist aber insgesamt eher zurückhaltend zu sehen.