Update Psychosomatik 2017

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Prof. Dr. Stephan Zipfel

ärztlicher Direktor der Klinik Innere Medizin VI,
Medizinische Universitätsklinik und Poliklinik Tübingen
Osianderstr. 5, 72076 Tübingen

 

 

 

 

Reizdarmsyndrom
Definition und Häufigkeit
In Europa leiden 5–12% der Bevölkerung an einem Reizdarmsyndrom (RDS) (Frauen häufiger als Männer). Laut S3-Leitlinie liegt ein RDS dann vor, wenn

  • chronisch (>3 Monate) anhaltende Beschwerden (z.B. Bauchschmerzen, Blähungen) vorliegen, die Patient und Arzt auf den Darm beziehen und die i.d.R. mit Stuhlgangsveränderungen einhergehen
  • der Patient deswegen Hilfe sucht und/oder sich sorgt und die Beschwerden so stark sind, dass sie seine Lebensqualität relevant beeinträchtigen
  • diese Symptome nicht auf andere Krankheitsbilder zurückgeführt werden können.* (*Andresen et al. S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom Dt. Ärzteblatt 201)

 

Komorbiditäten
Es besteht eine hohe Komorbidität mit anderen somatischen und psychischen Symptomen:

  • Fibromyalgie
  • Chronic Fatigue-Syndrom
  • Depressionen
  • Angststörungen
  • Panikstörungen
  • posttraumatische Belastungsstörung

Viele Patienten leiden außerdem unter weiteren gastrointestinalen funktionellen Syndromen wie z.B. Übelkeit oder funktioneller Dyspepsie. Die Schmerzschwelle ist bei Patienten mit RDS niedriger, das Schmerzempfinden deutlich ausgeprägter.

 

Subtypen
Es gibt 4 Unterformen gemäß Rome-III-Kriterien:

  • IBS-C: Verstopfung
  • IBS-D: Diarrhö

Diese beiden Kategorien machen ungefähr 60% aller RDS aus.

  • IBS-M: Mischform
  • IBS-U: nicht kategorisierbar

 

Pathogenetische Faktoren

  • Entwicklung eines RDS durch eine bakterielle Enteritis (sog. postinfektiöses RDS): 5 bis 15% aller Menschen, die eine Reisediarrhö haben, entwickeln ein Reizdarmsyndrom. Menschen, die vor der Reise schon häufiger gastrointestinale Beschwerden und höhere Angst- und Depressionswerte hatten, haben ein erhöhtes Risiko hierfür. Weitere Risikofaktoren sind weibliches Geschlecht und junges Alter.
  • Veränderungen der Darmflora: Im Mikrobiom von RDS-Patienten herrscht häufig eine Dysbalance: Manche Bakterienstämme sind überexprimiert, während andere Darmbakterien in zu geringer Anzahl vertreten sind.
  • Persönliche Veranlagung
  • Psychische Faktoren (traumatische Ereignisse, z.B. Missbrauch)

 

Diagnostisches Prozedere
Die Basisdiagnostik ist relativ überschaubar:

  • körperliche Untersuchung
  • Labor: Blutbild, BSG/CRP, Urinstatus

Bei der Differenzialdiagnostik ist auf Folgendes zu achten:

  • Hinweise auf eine Hyperthyreose (TSH)
  • Bei RDS mit Durchfällen: Ausschluss von Zöliakie und chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen

WICHTIG: AUF ALARMSYMPTOME ACHTEN!

  • Unbeabsichtigter Gewichtsverlust >10% in 3 Monaten
  • Blut im Stuhl
  • Nächtliches Erwachen aufgrund von Symptomen
  • Fieber
  • Familienhistorie im Hinblick auf kolorektales Karzinom oder inflammatorische Darmerkrankungen
  • wenn ein Reizdarmsyndrom nach dem 50. Lebensjahr auftritt

In solchen Fällen müssen andere Ursachen eindeutig ausgeschlossen werden.

 

Ernährung
Es gibt eine Reihe von Ernährungsempfehlungen für Patienten mit RDS. Die sog. FODMAPs (fermentierbare Oligo-, Di- und Monosaccharide) sind zurzeit in aller Munde; Niedrig-FODMAP-Diäten auszuprobieren, ist durchaus sinnvoll, vor einer einseitigen Ernährung sind die Patienten jedoch zu warnen (Gefahr von Mangel- oder Fehlernährung).

Unser Stufentherapiekonzept zum Management des RDS
Stufe 1 (unkompliziertes funktionelles somatisches Syndrom [FFS]):

  • Erläutern Sie den Patienten das Erkrankungsbild. WICHTIG: Man muss man ihnen klarmachen, dass das RDS ihre Lebenserwartung nicht einschränkt, da sie zum Katastrophisieren neigen.
  • Symptomatische Maßnahmen (z.B. Stuhlregulation, Schmerzmedikation)
  • Empfehlen Sie eine gestufte Aktivierung und Bewegung eher als Ruhe. (Viele RDS-Patienten neigen zum Rückzug und belasten sich körperlich zu wenig.)

Stufe 1b (kompliziertes FFS):

  • Maßnahmen wie unter Stufe 1a für die Hauptsymptomatik
  • Indikation für Antidepressiva überprüfen
  • Eruieren Sie dysfunktionale Gedanken und Verhaltensweisen und versuchen Sie diese wieder in einen bio-psycho-sozialen Gesamtrahmen einzuordnen
  • Falls notwendig, veranlassen Sie symptomunabhängige regelmäßige Termine

Stufe 2 (falls Stufe 1a oder 1b sich als insuffizient erweisen)

  • Bei Symptomatik > 1 Jahr und vielen psychischen Komorbiditäten kann auch eine Überweisung zu einem Psychotherapeuten (mit anschließendem Wiedervorstellungstermin bei Ihnen) sinnvoll sein.
  • Sprechen Sie die Behandlung mit dem mitbehandelnden Psychotherapeuten ab.

Stufe 3 (falls Stufe 2 nicht erfolgreich verläuft)

  • Multidisziplinäre Therapie (stationär oder teilstationär in einer Einrichtung, die sich mit der Behandlung solcher Krankheitsbilder auskennt), welche eine symptomatische Behandlung, aktivierende Physiotherapie und Psychotherapie umfasst

Psychotherapie hat beim RDS eine relativ hohe Wirksamkeit. An einigen wenigen Zentren wird eine Darmhypnose-Therapie angeboten, die sehr wirksam ist.